乙肝妈妈怎么安全要二胎，看完这个案例你就知道了

案例:34岁女性，因母婴传播感染乙肝病毒，自2006年起开始接受抗病毒治疗，曾先后使用过干扰素、拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯，治疗过程中大三阳转小三阳，2009年停药。自2011年开始口服恩替卡韦，2013年生第一胎过程中换用替比夫定，生产后换回恩替卡韦，目前仍服用恩替卡韦。单侧右肾，肝肾功能完全正常，HBVDNA阴性。她的问题是现在能否考虑二胎?如果要二胎，如何用药?

做瑜伽的妈妈

这个病例涉及到正在接受抗病毒治疗的乙肝患者的生育问题，其特殊之处在于她只有单侧右肾。对于正在接受抗病毒治疗的乙肝患者的生育问题，我国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)中相关的推荐意见是这样的，对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定，治疗可继续;若应用的是恩替卡韦和阿德福韦，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠。

如果我们把指南的这条推荐意见套用到这个病例上，我们的选择是停用恩替卡韦，换用替比夫定或替诺福韦后，再准备生育二胎。但是这位想生二胎的妈妈却很纠结，有很多顾虑。如果换成替比夫定，担心一旦产生耐药性，将会对将来使用恩替卡韦造成不利影响;如果换成替诺福韦，虽然不用担心耐药的问题，但是替诺福韦对肾脏的损害是必须要考虑的问题，毕竟她现在只有一个肾脏了。想到这些问题的时候，她的心情变得沉重了，难道再要一个孩子的愿望难以实现了?

与孩子玩的二胎妈妈

面对她的困境，我们有以下几种解决方案。

第一、直接换成替比夫定，优点是替比夫定是妊娠安全B级药物，可以在妊娠期使用，缺点是有发生耐药的风险，一旦耐药，将来换用恩替卡韦，治疗效果也会大打折扣;

第二、直接换成替诺福韦，优点是替诺福韦也是妊娠安全B级药物，而且是强效的、高耐药基因屏障的药物，缺点是有可能对肾脏造成损害;

第三、暂停抗病毒药物，密切观察肝功和病毒的变化情况。如果停药后没有出现肝炎复发，就可以备孕要二胎了。优点是避免妊娠期服用抗病毒药物，缺点是有停药后病毒反弹，肝炎复发的风险;

第四、设法购买最新的抗病毒药物，替诺福韦的升级版TAF。优点是TAF与替诺福韦相比，剂量小，对肾脏的副作用显著降低;缺点是药物的可及性问题，现在国内没有上市，即使能够设法在境外买到，预期价格会很高昂。

正在母乳的妈妈

上述四种方案各有利弊，很难说哪一种方案绝对好或绝对不好。我个人倾向于第三种方案，即停药后密切观察。理由如下：第一、患者长期服用恩替卡韦(2011年至今)，病毒复制长期处于抑制状态;第二、停药状态下备孕，对于妊娠及肾脏是最为有利的;第三、即使停药后出现了病毒反弹或肝炎复发，也可以用替比夫定或替诺福韦补救。其实替诺福韦造成肾损伤的发生率在长期治疗的情况下，也只有2.2%，而且停药后是可以恢复的。

因此，我提供的解决方案是暂时停药，如果没有出现肝炎复发，则安心备孕生二胎;如果停药后出现肝炎复发，则用替诺福韦补救，继续备孕，生完二胎后换回恩替卡韦。

其实，并没有一种完美的解决方案，任何一种方案都需要承担一定的风险。权衡利弊，两害相权取其轻。如果要二胎的决心已定，冒一点风险也是值得的。

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